W ramach Modułu I przyjmowanie wniosków następuje w trybie ciągłym, jednak nie później niż do dnia 31 sierpnia 2019 r. Wnioski przyjmowane są w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wadowicach, ul. Mickiewicza 15. Wszelkie informacje na temat realizacji zadań w ramach programu „Aktywny samorząd” można uzyskać również pod numerem telefonu: 33 870 – 90 – 12.

 Formularz wniosku Moduł I dla osoby dorosłej

Formularz wniosku Moduł I dla osoby podopiecznej

Moduł I obejmuje realizowanie następujących zadań:

  1. Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

Zadanie nr 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.

- wkładka Obszar A 1,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

Zadanie nr 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.

- wkładka Obszar A 2,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

- Zadanie nr 3: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego.

- wkładka Obszar A 3,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku.

- Zadanie nr 4: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu.

- wkładka Obszar A 4,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

2.Obszar B - likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym :

– Zadanie nr 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych.

- wkładka Obszar B 1 ,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku,

- załącznik nr 3b do wniosku.

Zadanie nr 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.

- wkładka Obszar B 2 ,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku.

- Zadanie nr 3: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku.

- wkładka Obszar B 3,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3b do wniosku.

- Zadanie nr 4: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy.

- wkładka Obszar B 4,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

- Zadanie nr 5: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.

- wkładka Obszar B 5 ,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku.

3.Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

Zadanie nr 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.

- wkładka Obszar C 2,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku.

Zadanie nr 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności.

- wkładka Obszar C 3,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

W trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy należy również złożyć następujące formularze:

- wraz z wnioskiem należy złożyć dwie oferty (z niezależnych protezowni), oferty będą analizowane przez eksperta PFRON:

wzór C3_O – propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy

- wraz z rozliczeniem udzielonego dofinansowania należy przedłożyć specyfikację i kosztorys, dokumenty te będą analizowane przez eksperta PFRON:

wzór C3_K – specyfikacja i kosztorys protezy

Oferenci/wykonawcy – wystawcy ww. dokumentów muszą korzystać z zamieszczonych formularzy, wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzeć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy. Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczania udzielonej pomocy.

Zadanie nr 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności.

- wkładka Obszar C 4,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

W trakcie ubiegania się o pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej protezy należy również złożyć następujące formularze:

- wraz z wnioskiem należy złożyć dwie oferty (z niezależnych protezowni), oferty będą analizowane przez eksperta PFRON:

wzór C4_O – propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy

- wraz z rozliczeniem udzielonego dofinansowania należy przedłożyć specyfikację i kosztorys, dokumenty te będą analizowane przez eksperta PFRON:

wzór C4_K – specyfikacja i kosztorys naprawy protezy

Oferenci/wykonawcy – wystawcy ww. dokumentów muszą korzystać z zamieszczonych formularzy, wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzeć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy. Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczania udzielonej pomocy.

- Zadanie nr 5: pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania.

- wkładka Obszar C 5,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 3a do wniosku.

4.Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka.

- wkładka Obszar D,

- załącznik nr 1 do wniosku,

- załącznik nr 2 do wniosku,

- załącznik nr 4 do wniosku.

  • Miejsce składania wniosków, oraz możliwość uzyskania dodatkowych informacji to siedziba:

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wadowicach

Ul. Mickiewicza 15

34-100 Wadowice

Tel. 33 8709012